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(失误篇)经验、经历和收获（骨科）

我不抽 发表于: 2006-11-17 16:00 来源: 医学生社区门户

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kamamu at 2006-11-17 20:06:20

学习前人经验，避免不必要得失误？

我不抽 at 2006-11-18 22:28:11

前段时间我们收了一个病人，是一个车祸伤的小孩，右上下肢均有骨折，在外院包扎后转入我院，当时已经晚上7点多了，我忙的还没有下班，很累！看这个小孩的片后开了医嘱就想下班，被主任叫住，打开患孩的包扎，说实话，我当时真的很不情愿，包扎外观很漂亮，而且小孩杀猪般叫，很不配合。打开之后一看，靠***！包扎之内的右手掌肿的有正常的4倍厚，血运很差，皮肤呈紫色，右下肢开放伤口有溃烂。当时吓出一身冷汗，幸亏主任！后来碰到病人决不敢偷懒，有外院包扎的一定要打开来看。因为：在我们手上的病人我们应该负责到底，我们是否信的过别人的操作？你是否愿意为别人的错误承担后果。所以我们应该勤快一点，对病人的病情一定要了解清楚，不要稀里糊涂犯错误。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:26 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:31:57

主任来了一个熟人，关节内游离体，术前片子很明确为一个，而且就在髁间窝内，我们的片子是 CR ，其清晰度，无可怀疑。行关节镜下探查游离体取出术，术中就在髁间窝内取出游 离体一枚，同时，行探查内外室及后室，均无其他游离体，手术结束至出院其间未行拍片复查。关节功能好转，但病人术后一个月，又出现关节疼痛，交锁症状，不来我们这里查，却到别的医院做了检查，发现在内侧关节间隙，又有一游离体，当然别的医院的大夫点火又煽风，就这样回来找我们主任几乎是谈判，因为是第一次出现这样的情况，确实没有这方面的经验，我们也认为是术中没有发现，决定再次手术，可以说 是为其免费手术，但手术中发现，在内侧关节间隙 处，是又有一个游离体，但是 ，去是绝对的新鲜游离体，有断面，而且有新鲜的出血点的。于是，让病人自己看，又将其家属请进手术室内观看后，取出拍照，再次探查，没有别的发现。手术结束。但是，这样的事，居然传播速度之快，令人瞠目结舌，病人再次手术当天就有我的一个朋友打电话询问 此事，上来就问，你们是不是做坏了一个手术呀。才知是这病人的一个姐同他们认识，在到处 乱说，而且还说要告我们而且还要等待免费手术做完以后再告。天啊，当时，我听了以后几乎背过气去，世上还有这样的人。!!!!!!

于是：
1、关节游离体手术，不论术前与术后，都要有片子为证，不要因为什么 病人穷，或者熟人这类的关系，给别人减少负担，却给自己惹麻烦。有时候越是熟人越要小心。现在的世道。唉!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2、术前交代一定要有游离体取出不全或者取不出此条。北医三院 王建权教授说的好，就是游离体最容易损大夫的名声，现在看来真提如此，简单的就是那样好做，下镜子就取出，难的就是找不到，找到取不出或取不全出。现在又我了这样一条，取出后，又产生。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:26 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:34:24

一个17岁的男性青少年，发现右股骨下端有一包块，给予X线摄片示：右股骨下端骨肿瘤，我们考虑是骨肉瘤。经讨论先给予局部活体病理。在右股骨外侧开一3cm的切口，取出骨组织病理也还顺利，请示上级医师，给予放胶片引流，由于切口很小，也就没有注意。

第二天，我给患者拔胶片，感觉到胶片有张力，再试的时候，胶片断了，当时给予局麻，企图找到，由于切口很小，阔筋膜很紧，怎么也找不到。只有进手术室拆除所有缝线，才找到。

教训：放置胶片是个完全的错误，只能放引流管
1、股骨干部位肌肉丰富，容易收缩产生强的张力。
2、阔筋膜厚，缝紧时张力很大。
3、达骨组织部位深
4、切口小，容易缝到胶片（事实证明我不是缝到胶片）。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:27 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:35:19

我的一个病人，2年前因左股骨干多段粉碎性骨折行交锁钉内固定，术后15天拆线出院。前天来院述出院后1月下床活动无异常，随后就象正常人一样该干什么干什么了，没有复诊过。前天骑车时忽感左大腿疼痛不敢行动急来院。给与拍片示骨不连髓内钉折断，只有再次手术了！

通过这件事认识到病人术后的随访工作很重要，不要认为手术做完就万事大吉了，医生认真一点，病人的痛苦就会减少很多！！

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:28 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:42:42

讲一个我的例子：胫骨平台骨折骨栓固定术后取内固定，术后复查X线发现两个垫圈没取出。原因：术前没有仔细阅片、对此类手术不够重视、对内固定材料不熟悉；教训：要认真对待每例手术，无论难易、大小；术中尽量使用C臂机，可以避免许多意想不到的意外。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:28 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:53:03

实习的时候，跟一个主治上台开椎管狭窄全椎板切除，病人黄韧带增厚粘连，废了好大的力气才分开，最后还是把硬脊膜撕破了，范围比较大，主治从旁边剪了块筋膜，没怎么修整很大一块就盖了上去，术后病人下肢瘫了，做ＭＲＩ检查发现脊髓受压，只好又开了一刀把筋膜去掉。

现在想想关键是当时分离比较困难，时间拖得比较久，加上经验不足，处理比较急躁了。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:29 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:53:44

一个是70岁老太，因摔倒致右髋痛一天入院的。患者四个月前因为车祸致右胫骨干及右胫骨平台骨折在外院行手术治疗。一个月后扶拐下地感觉右髋不适，未就诊。来我院就诊前一天不慎摔倒，感觉右髋痛加剧。入院摄片发现是右股骨颈陈旧性骨折。病人家属怀疑是第一次漏诊了。还想去讨说法。因此，病人的体格检查一定要仔细要规范，多花一点时间可能免掉很多的隐患。在这里1=100。
还一个是从3米高处跳下致双侧跟骨骨折在外院行切开复位，重建钢板固定，出院一天后感觉腰痛来我院摄片发现是腰椎压缩性骨折。这种高处跌下致跟骨骨折的合并有腰椎骨折的可能性很大的，应在平时引起注意。
别人的教训就是自己的经验。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:30 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:58:53

有曾经有一次在外院取一个股骨干骨折,梅花髓内针固定的病人,术前看片子骨折愈合,很好,手术是在外省医院做的,病人没什么交代的,术中我很顺利的取出一根梅花髓内针,冲洗缝合,我把针给患者看,临走是叫他再拍个片子好放心,片子出来,你们猜怎么了,还有一个髓内针在里头,原来手术时将一大一小的两根梅花髓内针重叠的打入髓腔,我只取出那根粗的,细的还在里面,赶紧趁麻药未过劲,又重新给取出来,很不好意思,出了一把汗.这是我的经验教训.

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:30 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 22:59:19

大家谈了不少自己的隐私,让每个参加这个主题的参与者学了不少的经验。我想这个主题不应仅从个案谈起，应该好好的总结一下我们骨科医生如何避免失误及医疗纠纷。现在的医生不好当，特别是骨科医生，病人不再是外行，片子到他手上他一看也知道手术做的好不好。我们医院片子是让病人带回家的，他也可拿了去别处询问。
因此医生首要的就是工作要塌实，对病人一定要负责，业务精不精湛是另一回事。
对病人的态度也是重要的一个因素，我从不认为病人是上帝，有些医院提出病人是上帝，这是因为上层人物从没考虑医务工作者的感受。病人和医生是平等的，是技术上的关系，病人的专业不同所以来找咱们，不是他们比我们低人一等，医生对病人态度好一点，考虑周全一点，有时我们工作上的失误，病人及其家属也会谅解的。当然也有些病人是不开窍的，那就另当别论了。
术前的交代也是很重要的，有些医生术前交代很不规范给以后的工作埋下了隐患，不是很肯定的事不能说的绝对，术前要考虑到每种可能，术前交代及签字是法律的重要依据。倒举证对医生是很不利的。医生要懂的保护自己。
我们科有一个很好的制度，每一例复杂病例手术前都要在交班的时候花半小时讨论。该病例的治疗方案，要不要手术，手术方式，手术的要点。集中全科的智慧讨论几个病例不仅对病人负责，对医生也是一种学习。
现在谈谈红包问题。我觉得红包已成了医疗纠纷的导火索，即使有理，只要病人说你收了我多少多少钱，到时你也有理说不清了。所以我个人觉得收红包不是明知的举动。制度上也是禁止的。
医生之间也要懂得互相保护，有一个笑话有一个病人让上海某医生看一张片子，该医生一看就说，这手术哪做的，谁做的，做的这种水平。病人不好意思的说，这是你多少年之前在你以前工作的那个医院给我做的。所以我来找你再给看看。那医生的尴尬样可想而知。医生千万不要诋毁别人来抬高自己！
以上是我的个人观点，如有补充或不同意的，欢迎大家发表你的想法。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:31 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:00:33

为什么会失误呢，有没有人去想一 想呢？
失误不等于误诊，大家谈论的主要是漏诊的问题。在工作中我感觉骨科医疗误诊较少，但是漏诊就很多了，分析原因:
1骨骼系统检查容易，常规拍片多可确诊，较易忽略合并伤。
2查体粗心，只注意明显损伤部位，忽视周围损伤，或是根本不去查。
3有时患者对疼痛不敏感，诉说不清，疾病体征不显著，重视程度不够。
4只注意门急诊诊断，检查手段不全面。。。。。

记得有一次，一名老年患者左股骨下端段骨折入院，未诉其他不适，其他部位也未见显著畸形，门诊片包括股骨中下段，只见下端骨折，遂以胫骨结节牵引，置于勃朗士架上，一周后去手术，可在手术床上发现患者左髋关节轻度屈曲畸形，不能放平下肢，才怀疑髋关节有问题。急拍床旁片：左髋关节后脱位，及时弥补了治疗漏洞。
我认为还应多加强自身素质，更加关爱患者才能避免失误的发生。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:31 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:06:44

我有一个病人用了异种骨发生排斥反应，在院外自已换药，并发了骨髓炎，要告我们用了过期的异种骨，并叫报社来，报社不指名的报了出来，还好骨头的商标还帖在病例上，经验教训：当时上级医生因可忴病人穷，让他提前出院，病人在院外自行换药，病人的经济情況不是我们放弃治疗原则的理由，反过来，出了问题病人照样告你。还有一个病人骨折，建议用肽钢板内固定，病人不同意，结果后来这病人得了肿瘤不能做核磁，就要告我们的内固定延误了他的病情。真是可笑，又笑不出来。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:32 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:07:52

有一个病人，是个学生，膝关节踢球时外伤后疼痛，第一次到我院就诊时找的是我的老师，一个主治医师，直接带我的。当时的诊断是前交叉韧带损伤，要患者住院手术，患者回学校请假以后来住院，因为遗失了第一次的住院票，又来门诊，找到我，当时我一看是老师处理过的，就没有认真查体，直接开票住院。结果在主任查房时发现双侧交叉韧带松弛，没有明显损伤。晕死！！！
患者已经跟辅导员都请了假，如今好人一个又回去了，说没法交待，只好我跟患者回到他学校，向辅导员亲自说明情况，说自己学艺不精，误诊所带来的不便，请多原谅。总之赔了一百八十个不是，现在想起来都为自己脸红。惭愧啊！！！
教训是很明显的。误诊的责任没法推给老师，虽然他确实是误诊了。关键是一定要有自我意识，不要轻易相信别人的论断，哪怕这个人多么的有权威。我从那以后再也没犯过类似错误，血的教训啊！！！

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:32 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:08:21

去年有1例腰椎间盘突出手术病人,术后即疼痛消失,第5天因卧床大便不出,偷偷上WC大约15分钟后又出现腰腿痛,保守无效,3周后再次手术,考虑是大便时腹压增高,手术间隙残余髓核及凝血块被挤出后又压迫神经根所致,另有1例也因同样致又出现腰腿痛,虽保守后缓解,但1年后因疼痛剧烈而再次手术,因此对于腰椎间盘突出手术病人的大便困难应及时处理,不能忽视.

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:33 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:17:24

X光片示：股骨干骨折 中段 仅带膝关节 急诊钢板内固定手术 术后第二天 复查 发现 股骨近端骨折 哎 只好 再上个钢板。
股骨干骨折 一定要股骨全长的 X光片， 股骨干骨折 两段 及并发股骨颈骨折 不是很少见。 警惕。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:34 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:18:21

股骨干骨折，开始挺顺，得意洋洋！向护士小姐要40cm髓内钉内固定，远端锁钉死活锁不上，使尽了俺18般武艺，无奈用C臂，一看，您猜真么着：
髓内钉短了，原来不是40cm的，而是38cm的，那小姑娘给错了，俺也没看，结果耽误了好多时间。
最惨的是俺事先刹有其事的向下级医生讲了一大堆髓内钉的注意事项，还吹了一点小牛，结果犯了这样一个低级失误！

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:34 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:18:45

x片示肱骨下１/３骨折（带肩关节），打石膏时病人诉有肘痛，接诊医生解释是肱骨骨折引起的，第二天手术钢板内固定，术中见远骨折端有纵向骨折线，但无移位，术后第五天复查发现 肱骨髁部骨折。问题：1、x片邻近的关节未拍到，2、病人诉有肘痛时医生未意识到肘部骨折。最终导致漏诊、纠纷，教训惨痛。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:35 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:19:15

对于骨科医生来说做内固定时，有时通过C臂X线机透视定位是非常必要的！尤其是对关节周围的骨折！
曾经有名三踝骨折的患者，行“切开复位，螺丝钉内固定”，固定完毕后活动踝关节无摩擦感，故术中没有透视。结果术后3天复查X-ray片显示固定后踝的螺丝钉因拧入方向不当，钉子前半部进入了胫距关节间隙！别提那时后悔的滋味了！只有重新进手术室，在C臂X线机透视下改变钉子的方向！家属满脸不高兴，幸好解释工作到位才没挨告！
经验教训：每逢关节周围的骨折，内固定物有可能误入关节间隙时，都必须用C臂X线机透视定位！千万不要偷懒！千万不要简化程序！

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:36 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:19:55

两年前的一个患者:左肩X线报告:左锁骨骨折合并肩关节脱位(由于投照时锁骨,肩胛骨发生旋转,重叠,给人以很大的错觉),当时包括上级医师在内没人对报告结果提出异议.准备做手法复位与内固定,手术麻醉后,复位顺利,畸形消失;一摸锁骨,根本就没有骨折的迹象.
还好,动刀前关键时刻摸了一下.

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:37 编辑 ]

我不抽 at 2006-11-18 23:20:51

我也说一个，这是我同事的一个病人，而且是他好朋友，因为车祸昏迷拟脑挫裂伤入院，门诊查了胸片，骨盆片，报告没异常。入院后开始主要诉头痛，过几天后头痛减轻了就说胸背痛。他认为胸片没事，胸壁挫伤也会很痛的，也没去仔细查体，就拍着胸膛对病人说没事的过几天会好的，但是过了十来天还是很痛，他一查体发现左胸廓畸形可摸到骨折，借胸片回来一看，你猜怎么着，左侧2---9肋骨骨折而且3.4肋多发性骨折，骨折明显移位，放射科医生居然报告无异常。好在还没出什么大问题，病人是他好朋友也没什么。
教训：无论什么病人仔细全面的查体是很重要的，不要轻信放射科报告，要自己看片，特别是临床和报告不符合的时候一定要仔细问病史，查体，看片，重新判断诊断是否正确，有无漏诊。

[ 本帖最后由 我不抽 于 2007-1-14 10:37 编辑 ]